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    【byb.cn XJ】上篇，也就是素問的第76篇示從容論，講的是什么內(nèi)容呢？示，展示;從容，這里特指醫(yī)生如何運用醫(yī)理來從容面對復雜的臨床病癥?！?/span>明引比類從容，是以名曰診輕，是謂至道也?！?是本篇的?核心要義?，也被視為最著名、最具代表性的總結(jié)之語。其含義是：醫(yī)生在診斷疾病時，應當以從容不迫的心態(tài)，運用取象比類的方法，融會貫通地分析病情，才能做到診斷清晰、準確，這便是醫(yī)學的最高境界（至道）。這里的“診輕”，并非指病情輕，而是指醫(yī)者因掌握了正確方法，故而能舉重若輕、從容應對。

　　本篇，也就是素問的第77篇疏五過論，講的是什么呢？疏，即疏通、梳理之意，換言之，就是把《內(nèi)經(jīng)》中，醫(yī)生的診病方法梳理一下。五過，即醫(yī)生診病時常凡的五種錯誤。
　　該篇通過黃帝與雷公的對話，系統(tǒng)闡述了醫(yī)生在診治過程中常犯的五種過失（“五過”），強調(diào)醫(yī)者不能只看表面癥狀，而要“必問貴賤、貧富、苦樂”，關(guān)注患者的社會地位變遷（如“嘗貴后賤”“嘗富后貧”）、情緒波動（如憂恐喜怒）、飲食起居等深層原因 。若忽視這些，即便技術(shù)高超的“良工”也可能“不知病情”，導致誤診誤治 。

　　“治病之道，氣內(nèi)為寶”? 是本篇最著名、最具代表性的核心觀點 。這句話高度概括了本篇的醫(yī)學思想精髓，意為：治療疾病的根本原則，在于重視和保護人體內(nèi)部的正氣（元氣）。醫(yī)生必須從患者的整體狀態(tài)出發(fā)，了解其情志、生活境遇、精神變化等內(nèi)在因素，才能準確判斷病情、制定合理治療方案。

　　【原文】

　　黃帝曰：嗚呼遠哉！閔閔乎若視深淵，若迎浮云，視深淵尚可測，迎浮云莫知其際，圣人之術(shù)，為萬民式，論裁志意，必有法則，循經(jīng)守數(shù)，按循醫(yī)事，為萬民副。故事有五過四德，汝知之乎？

　　雷公避席再拜曰：臣年幼小，蒙愚以惑，不聞五過與四德，比類形名，虛引其經(jīng)，心無所對。

　　帝曰：凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營。嘗富后貪，名曰失精，五氣留連，病有所并。醫(yī)工診之，不在臟腑，不變軀形，診之而疑，不知病名，身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚。病深者，以其外耗于衛(wèi)，內(nèi)奪于榮。良工所失，不知病情，此亦治之一過也。

　　凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦，皆傷精氣。精氣竭絕，形體毀沮。暴怒傷陰，暴喜傷陽。厥氣上行，滿脈去形。愚醫(yī)治之，不知補瀉，不知病情，精華日脫，邪氣乃并，此治之二過也。

　　善為脈者，必以比類、奇恒，從容知之，為工而不知道，此診之不足貴，此治之三過也。

　　診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王？故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必敗亡。始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣，醫(yī)不能嚴，不能動神，外為柔弱，亂至失常，病不能移，則醫(yī)事不行，此治之四過也。

　　凡診者，必知終始，有知余緒，切脈問名，當合男女。離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，五臟空虛，血氣離守，工不能知，何術(shù)之語。嘗富大傷，斬筋絕脈，身體復行，令澤不息，故傷敗結(jié)，留薄歸陽，膿積寒熱。粗工治之，亟刺陰陽，身體解散，四支轉(zhuǎn)筋，死日有期，醫(yī)不能明，不問所發(fā)，惟言死日，亦為粗心，此治之五過也。

　　凡此五者，皆受術(shù)不通，人事不明也。故曰：圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經(jīng)紀，五臟六腑，雌雄表里。刺灸砭石，毒藥所主，從容人事，以明經(jīng)道，貴賤貪富，各異品理，問年少長勇懼之理審于分部，知病本始，八正九候，診必副矣。

　　治病之道，氣內(nèi)為寶，循求其理，求之不得，過在表里，守數(shù)據(jù)治，無失俞理，能行此術(shù)，終身不殆。不知俞理，五臟菀熱，癰發(fā)六腑。診病不審，是謂失常，謹守此治，與經(jīng)相明。上經(jīng)下經(jīng)，揆度陰陽，奇恒五中，決以明堂，審于始終，可以橫行。

　　【點評】

　　①五過四德：五過：

　　NO.1病人由于職業(yè)地位的變化而發(fā)生倩志方面的疾病，醫(yī)生不知疾病的起因，隨便處理。此為一過。

　　NO.2不了解病人的生活和環(huán)境，思想情緒，不知那一證應補，那一種證應瀉，妄施治療，使人體精氣一天天虛耗，邪氣因而侵襲，為醫(yī)者又一過。

　　NO.3善于診斷的醫(yī)生，必然能分析證侯，區(qū)別正常和反常，將同名同形的病證，加以比較分析，在相同中尋求不同之點;醫(yī)生態(tài)度鎮(zhèn)靜，詳細探入地審察，從不易辨別的病證中辨出異同。如果醫(yī)生不知道這種診察方法，那就過算失。

　　NO.4凡診病必先相察精、氣、神，又必須了解病人因生活瑯境和情緒發(fā)生變化而患病，醫(yī)生不弄清病因，不知道改變病人的精神狀想，又順從病人的好惡，治疾錯亂。

　　NO.5診治疾病，必須了解疾病從開始到現(xiàn)在的陰陽屬性及發(fā)病的其他情況，不僅切脈，還要確定病名，應把男女不同的正常脈與病脈相比較，并了解情緒與五臟血氣的關(guān)系。醫(yī)生如果搞不清楚，病情日益深重，只說病的預后不良，這是粗率的醫(yī)療作風。

　　四德：

　　1、必須了解天地陰陽，四時節(jié)氣的變化。

　　2、必須全面掌握醫(yī)學各方面的知識。

　　3、必須明白人情事理。

　　4、必須善于診斷，全面分析病情，推求病理，從而施以正確的治療

　　②形體毀沮：毀沮，摧毀，破壞

　　③離絕菀結(jié)：菀結(jié)[yù jié]，郁結(jié)。謂思積于中而不得發(fā)泄

　　④八正九候：八正，指東、南、西、北、東南、西南、東北、西北八個方向?！端貑枴ぐ苏衩髡摗罚?八正之虛邪而避之勿犯也。";九候，脈診方法。其中全身遍診法，以頭部、上肢、下肢各分天、地、人三部，合為九候;寸口脈法以寸、關(guān)、尺三部各分浮、中、沉、合為九候。詳三部九候條。

　　⑤診必副矣：副，符合，相稱。

　　【全文翻譯】
　　黃帝說：啊!真是遼遠幽深啊!研究醫(yī)學的道理就好像在俯視幽深的淵谷，好像在仰視天空的浮云。俯視淵谷尚可測量其深度，仰視浮云，卻不能測知其邊際。圣人的醫(yī)術(shù)，可作為百姓依循的法式，即是裁度病人的志意，也必有一定的法則。他們依照自然的規(guī)律來研究醫(yī)學的理論，從而給百姓幫助。早先有五過與四德的說法，你知道嗎?

　　雷公起坐再拜后回答說：我年少識淺，天資愚笨，見聞不廣，沒有聽說過五過與四德的說法。雖然知道比類形名，亦只是虛引經(jīng)義，并未明了其遠大博深的道理，難以回答你所提出的問題。

　　黃帝說：在沒有給病人診治之前，必須詢問患者的職業(yè)和政治地位的變遷。如果以前地位高而后失勢，病人雖然不中外邪，疾病也會由內(nèi)而生，這種病叫"脫營"?；蛘呤且郧案辉６院笃飘a(chǎn)貧困發(fā)病的，這種病叫"失精"。這些病都是由于五臟之中的邪氣郁結(jié)，病勢兼并而日趨深重。醫(yī)生在診病時，如果病位不在臟腑，軀體形態(tài)都沒有明顯變化，醫(yī)生容易產(chǎn)生疑惑，不能確定是屬何病，但患者的身體日漸瘦削，氣虛精竭，病勢深重，陽氣消散，灑灑然惡寒，時常驚駭不安。這種病勢之所以會逐漸深重，是因為情志郁結(jié)，外則耗損了衛(wèi)氣，內(nèi)則劫奪了營血的緣故。若遇到這些疾病，即或是醫(yī)術(shù)很高的醫(yī)生，若不問清病人的有關(guān)情況，就無法明白致病的原由，也就無法治愈這類疾病，這是臨床診治疾病的第一種易犯的過失。

　　凡是診察病人，必須先要問他飲食起居和周圍環(huán)境情況。突然的歡樂，或突然的痛苦，或先歡樂而后痛苦，都能耗傷精氣，使精氣衰竭，形體敗壞。暴怒可以傷陰氣，暴喜可以傷陽氣，陰陽有傷，則厥逆之氣上行，充滿經(jīng)脈，而神氣離散形體。學識粗淺的醫(yī)生診治這些疾病時，不知是用補法還是用瀉法，也不了解病情，以致病人五臟的精氣日漸耗脫，邪氣乘虛侵襲，這是診療上的第二種易犯的過失。

　　善于診脈的醫(yī)生，必然能夠別異比類，分析奇恒，細致深入地掌握脈象的變化。作為醫(yī)生而不懂得這個道理，他的診療技術(shù)就不能算高明。這是診治上的第三種易犯的過失。

　　診察疾病時，對病人的貧賤、富貴、苦樂三種情況，必須加以注意，首先是要問明病人在社會的地位貴賤，其次要了解他是否遭遇到地位的變遷和挫折，再是有無升官發(fā)財?shù)耐?。因為原來高官顯爵的人，一旦脫勢，雖然沒有被外邪所傷，而精神上卻已先傷，從而使身體敗壞，甚至死亡。原來富有后來貧窮的人，雖無外邪侵襲，也會發(fā)生皮毛枯憔，筋脈拘急，發(fā)為痿蹙，或為拘攣。對這些疾病，如果醫(yī)生沒有嚴謹?shù)闹螌W精神，就不能說服病人遵從醫(yī)囑，而表現(xiàn)得柔弱無能，舉止失措，從而導致治療失敗，疾病不除，這是第四種易犯的過失。

　　凡是診察疾病，必須了解發(fā)病的原因和發(fā)病后的經(jīng)過情況，并掌握疾病的相關(guān)情況。在切脈診病時，應參合男女的生理特點和病理差異。若出現(xiàn)了生離死別，情懷郁結(jié)，憂愁恐懼喜怒等情志變化，都會使五臟空虛，氣血離散，如果醫(yī)生不知道這些，還談什么診療技術(shù)呢？原來富有的人，由于失去了財勢而使身心受到大的傷害，以致筋脈消損衰絕，卻仍勉強勞作，以致津液不能滋生，所以形體傷敗，氣血內(nèi)結(jié)，郁而從陽化熱，使肌肉腐爛而生癰膿，亦可產(chǎn)生寒熱病。草率的醫(yī)生治療時，總是針刺陰陽經(jīng)脈，使氣血更加消散，病人的身體不能自如運動，四肢拘攣轉(zhuǎn)筋，死期也就為期不遠了。所以，醫(yī)生不能明辨病情，不問疾病發(fā)生的原由，只看到疾病的預后不良，這只能是一個草率的醫(yī)生，這是診治上的第五種易犯的過失。

　　以上所述的五種過失，都是由于學術(shù)不精通，又不懂人情世故，所以說，有修養(yǎng)的醫(yī)生在診治疾病時，必須知道自然界的變化，四時寒暑的變遷規(guī)律，五臟六腑相互間的相互關(guān)系，然后才能施用刺灸、砭石、毒藥的治療方法;更須依照病人的具體情況，掌握診治的常規(guī)。了解貴賤貧富、體質(zhì)強弱、年齡長幼、個性勇怯，再審察疾病的部位，就可以知疾病的根本原因，結(jié)合八正時節(jié)、三部九候之脈象，只有如此，才能準確無誤地診治疾病。

　　治病的關(guān)鍵，以人體臟氣內(nèi)守為貴，來尋求邪正變化的機理。假若五臟的變化不大，其病變的部位當在陰陽表里之間，治療時應循經(jīng)守則，不能搞錯取穴的理法，能夠這樣來治療，就可避免醫(yī)療上的過錯。若不知取穴的理法，妄用刺灸，會使五臟郁熱不散，癰瘍發(fā)于六腑。診病不能審慎詳密，這叫做失常，謹守這些常規(guī)來治療，自然會和經(jīng)旨相符。根據(jù)《上經(jīng)》、《下經(jīng)》、《揆度》、《陰陽》、《奇恒》等經(jīng)典，再結(jié)合觀察病人的面部的方法來了解疾病的終始，就可以得心應手地行醫(yī)，普救眾生于天下了。

　　【總結(jié)】

　　五過論中，重點說的是問診容易出現(xiàn)的五種錯誤。這個在"著至教論篇"中也有相關(guān)的論述。你去醫(yī)院看病，尤其是慢性病，有醫(yī)生問你職業(yè)嗎？西醫(yī)基本上不問，有的還沒等病人主訴，藥就開好了，三分鐘就給你打發(fā)了，這些都不屬于良醫(yī)。

　　去傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)院看病，醫(yī)生多半會問你的職業(yè)，和你聊，能了解很多的病情，這樣才可以找到發(fā)病的原因，病人也覺得這樣的醫(yī)生很負責?？蓡栴}是，如果按此方法看病，一個病人至少要20分鐘吧？這在當今中國以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體系中，這樣的看病，基本屬于專家號和特需號了，我親歷，600元專家號，問診的時間不超過七分鐘。即使如此，還是一號難求。因為外面堆的病人多了去了。因此，凡是你去看醫(yī)生，特別的慢性病，如果醫(yī)生和你細聊的，這大多屬于良醫(yī)范疇，凡低頭不語，幾句話把你打發(fā)的，以后最好別再找他看了。因此，作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，必須要上知天文，下知地理，中知人事，只有這樣，才能對病情做出正確的診斷，這就是為什么人們看病愿意找老中醫(yī)的原因了，畢竟，知識的積累，是需要時間這個門坎的。不過，除了病人多以外，醫(yī)生不愿意多問的原因，主要還是依賴于檢查和檢驗的報告單，因為這個更客觀，更直接，不需要了解的背景，這也是現(xiàn)代科技所帶來的進步，這點，我們還是要用發(fā)展的眼光去歷史地看問題。以后，隨著AI輔助診療的普及和深入，醫(yī)生需要和你面對面溝通的時間可能更少了。

　　最后用Deepseek總結(jié)一下
　　明引比類若從容，
　　五過四德貫始終。
　　脫營失精察貴賤，
　　氣內(nèi)為寶守中庸。
　　問診須知情志變，
　　軒岐至道在其中。
　　莫教浮云遮望眼，
　　診輕自有圣賢風。