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    【byb.cn 】（來(lái)源：經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)）中國(guó)的醫(yī)院分層繁多，有三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院里再分三甲三乙，二級(jí)醫(yī)院再分二甲二乙，其中，僅僅是三甲醫(yī)院又可以再細(xì)分六個(gè)等級(jí)。分級(jí)之下，不同級(jí)別醫(yī)院首先表現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)水平的差異，其次也反向固化甚至擴(kuò)大這種差距，最終導(dǎo)致患者對(duì)各層級(jí)醫(yī)院的不滿意。

　　 中美醫(yī)生收入水平的差距也是導(dǎo)致中美醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距的原因之一。中國(guó)醫(yī)生拿灰色收入是因?yàn)橹R(shí)的價(jià)值被低估，醫(yī)生的價(jià)值體現(xiàn)被迫依賴于有形的藥品、醫(yī)療設(shè)備使用上。

　　 另外，中美患者的就醫(yī)觀點(diǎn)差異也是巨大的。中國(guó)人普遍認(rèn)為死亡即歸零的觀念讓病人對(duì)醫(yī)生期待有時(shí)不符合自然規(guī)律，進(jìn)而產(chǎn)生許多無(wú)效的醫(yī)療行為，增加了許多醫(yī)療費(fèi)用的支出。

　　 中國(guó)醫(yī)院分層是很明確的，不僅僅有三甲，三甲里再細(xì)分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、地級(jí)、省會(huì)市屬、省級(jí)，還有部級(jí)三甲醫(yī)院，共六個(gè)層次。美國(guó)對(duì)于醫(yī)院的分級(jí)，只分醫(yī)學(xué)中心和普通醫(yī)院。

　　 分級(jí)多并不會(huì)在醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量上占有優(yōu)勢(shì)。分級(jí)有兩個(gè)作用，一個(gè)作用是讓我們看到醫(yī)療水平的不同和差距，另一個(gè)作用是分級(jí)反而固化并擴(kuò)大了這種差距。省部級(jí)的三甲醫(yī)院跟縣級(jí)三甲醫(yī)院的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量具有本質(zhì)上的差別。

　　 當(dāng)然，這種分級(jí)也有好處，醫(yī)院多一些級(jí)別可以滿足不同層次人的需要。而壞處是，都叫三甲醫(yī)院，三甲醫(yī)院里再分六個(gè)細(xì)分級(jí)別，導(dǎo)致患者就醫(yī)導(dǎo)向混亂，因此患者就往省會(huì)城市和直轄市的大醫(yī)院走。

　　 中國(guó)的醫(yī)院，層級(jí)之間的差距遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于美國(guó)。中國(guó)最高級(jí)的醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平跟美國(guó)高級(jí)別醫(yī)院幾乎沒(méi)有差別，但是基層醫(yī)院之間的差別就是天壤之別了。打個(gè)比喻，姚明跟美國(guó)最高個(gè)的人比，我們比他高，但是我們平均的老百姓的個(gè)子都比他矮，而且我們最矮的比他還矮很多。

　　 為什么會(huì)產(chǎn)生這種結(jié)果？美國(guó)的醫(yī)生全部是8年制醫(yī)學(xué)博士，根據(jù)官方公布數(shù)據(jù)，中國(guó)醫(yī)生里本科或以上學(xué)歷只占45%。這是因?yàn)槊绹?guó)只有一種醫(yī)學(xué)學(xué)制，就是8年制，而中國(guó)的醫(yī)學(xué)教育學(xué)制有8年制的博士，7年制的碩士，5年制的本科，4年制的大專，甚至還有3年制的中專，他們畢業(yè)后都叫醫(yī)師或助理醫(yī)師，都給病人看病。中國(guó)的村醫(yī)多數(shù)是赤腳醫(yī)生和三年制學(xué)歷，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院里的醫(yī)生大多是大學(xué)本科和大專學(xué)歷，地級(jí)市醫(yī)院的醫(yī)生大多是本科和碩士學(xué)歷，省級(jí)市醫(yī)院的醫(yī)生大多是碩士和博士學(xué)歷。這就導(dǎo)致中國(guó)不同層級(jí)的醫(yī)院實(shí)力的差距。

　　 醫(yī)療水平的差距造成一種普遍現(xiàn)象，就是全國(guó)人民都跑去北上廣、省會(huì)城市看病?，F(xiàn)在大醫(yī)院醫(yī)生一天差不多要看60-80多位病人，而官方數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)生的平均門診量是每天看7個(gè)病人。由此可以看出醫(yī)院之間的閑忙不均，大城市的大醫(yī)院就如習(xí)近平主席說(shuō)的，常年處于戰(zhàn)備狀態(tài)，“三長(zhǎng)一短“（掛號(hào)時(shí)間長(zhǎng)，排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)，等候時(shí)間長(zhǎng)，看病時(shí)間短）現(xiàn)象嚴(yán)重，雖然這些醫(yī)生都是高級(jí)醫(yī)院的大醫(yī)生，但是病人對(duì)醫(yī)生的服務(wù)不滿意。小城市的小醫(yī)院則常年處于門可羅雀的狀態(tài)，雖然服務(wù)時(shí)間比較長(zhǎng)，但病人少，所以技術(shù)水平不高，醫(yī)療質(zhì)量也差，病人對(duì)醫(yī)療結(jié)果不滿意。因此，病人對(duì)大醫(yī)院和小醫(yī)院都有不同角度的不滿意。大醫(yī)院能解決問(wèn)題，但是病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程不滿意，病人雖然對(duì)小醫(yī)院服務(wù)流程滿意，但是不解決問(wèn)題，所以病人又跑去大醫(yī)院。

　　影響醫(yī)療質(zhì)量的多種因素

　　 醫(yī)生的知識(shí)勞動(dòng)價(jià)值主要體現(xiàn)在掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等，但中國(guó)目前這些勞務(wù)收費(fèi)嚴(yán)重偏離市場(chǎng)，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值。美國(guó)醫(yī)生靠知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)大概可獲得40萬(wàn)美金的年薪，中國(guó)醫(yī)生的年薪大概是10萬(wàn)人民幣，中國(guó)醫(yī)生的陽(yáng)光收入比美國(guó)醫(yī)生的陽(yáng)光收入低很多。但中國(guó)醫(yī)生通過(guò)有形的藥品、檢查可獲得其它來(lái)源的收入，這也是被社會(huì)大眾所詬病的。

　　 醫(yī)生的大處方、大檢查行為會(huì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生影響。首先，面對(duì)新來(lái)的病人，醫(yī)生傾向于給病人開(kāi)一大堆檢查項(xiàng)目，以便進(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)也有大檢查的嫌疑，再開(kāi)一大堆的藥，其中包含安全而無(wú)效的藥品，有大處方的嫌疑。中國(guó)是全世界打吊針最多的國(guó)家，這是大處方的表現(xiàn)形式之一，醫(yī)生不給病人打吊針的時(shí)候，病人反而堅(jiān)持醫(yī)生要給他打吊針，因?yàn)槠渌∪硕即蛄恕Ｋ哉f(shuō)，當(dāng)一個(gè)錯(cuò)誤的現(xiàn)象成為常態(tài)時(shí)，反而正常的現(xiàn)象變成是“錯(cuò)誤”的。

　　 醫(yī)保支付體系也會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。中國(guó)的醫(yī)保分三種，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（新農(nóng)合）。今年，國(guó)務(wù)院要求第二種和第三種合并，叫“雙保合一”。由于醫(yī)保的總額控制，第一可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院拒收病情嚴(yán)重的病人，第二醫(yī)生可能會(huì)用一些便宜的藥品和便宜的檢查，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量的下降。

　　 中國(guó)的醫(yī)生不僅要考慮病人的病情做診斷和治療，同時(shí)還要算一筆經(jīng)濟(jì)賬。美國(guó)是以商業(yè)保險(xiǎn)為主，英國(guó)則是國(guó)家通過(guò)稅收提供幾乎免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)醫(yī)生在行醫(yī)時(shí)幾乎不考慮錢的問(wèn)題，因?yàn)殄X是政府出的。美國(guó)醫(yī)生也要考慮錢，但是他們考慮更多的是病人有沒(méi)有買保險(xiǎn)，買的什么樣的保險(xiǎn)，覆蓋什么范圍。

　　 “你準(zhǔn)備拿多少錢來(lái)治這個(gè)??？”一般美國(guó)、歐洲醫(yī)生不會(huì)這樣問(wèn)病人，只有中國(guó)醫(yī)生會(huì)這么問(wèn)，病人給的錢多治多一點(diǎn)，給的錢少治少一點(diǎn)。這種情況肯定會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量。

　　 就醫(yī)觀點(diǎn)之差異

　　 中美兩國(guó)的生死觀差異較大，所以也導(dǎo)致了就醫(yī)觀的差別。首先，中美兩國(guó)對(duì)于死亡的觀點(diǎn)不一樣，對(duì)于美國(guó)人來(lái)說(shuō)，死亡是人生的一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，他們有宗教信仰，覺(jué)得好人死亡后可以進(jìn)入天堂，所以死亡并不是人生的結(jié)束，就好像大學(xué)畢業(yè)一樣還要進(jìn)一個(gè)更高的人生階段。相反，中國(guó)人覺(jué)得死亡就是一切結(jié)束、一切歸零，所以我們面對(duì)死亡的態(tài)度是完全不一樣的。由于兩國(guó)人民的生命觀不一樣，導(dǎo)致我們對(duì)醫(yī)生的價(jià)值和期望不同。美國(guó)人對(duì)生老病死的自然規(guī)律是比較順從的，隨遇而安，年紀(jì)大了或者心臟病發(fā)作，患者在醫(yī)院死亡，家屬不會(huì)去鬧;中國(guó)人對(duì)死亡，對(duì)醫(yī)生的需求有時(shí)是不符合自然規(guī)律的。中國(guó)病人經(jīng)常跟醫(yī)生說(shuō)“錢不要緊，你一定要救回來(lái)”，還有說(shuō)“醫(yī)生，哪怕你有1%的希望也要用100%的努力，”這意思就是無(wú)論如何醫(yī)生要把這個(gè)人救回來(lái)，有時(shí)卻是違背人的自然規(guī)律的。另外，中國(guó)一般稱贊醫(yī)生說(shuō)“白衣天使”、“妙手回春”、“起死回生”、“華佗在世”，他們把醫(yī)生當(dāng)成神了，最好能夠起死回生把人救回來(lái)。一旦發(fā)生死亡，家屬就不依不饒，這是中美醫(yī)患關(guān)系比較大的一個(gè)區(qū)別，主要是因?yàn)槲覀儗?duì)死亡的態(tài)度不同。

　　 這種觀念會(huì)增加許多無(wú)效的醫(yī)療，使得醫(yī)療費(fèi)用上升。有些病人大量的錢是花在癌癥晚期，其實(shí)這個(gè)有相當(dāng)一部分是無(wú)效醫(yī)療，是浪費(fèi)的。病人一定要到北上廣排隊(duì)，在醫(yī)院門口等，到了醫(yī)院插了很多管，最后死在ICU病房里。是全身插了很多管、衣服脫的光光的死去好，還是回家，親人都圍繞著你，陪伴著你，這樣死去更有尊嚴(yán)？

　　 相比，國(guó)外對(duì)待臨終就更為理性。有一些病人會(huì)有生前的遺囑，第一個(gè)是當(dāng)病不可能逆轉(zhuǎn)的時(shí)候，就和醫(yī)生說(shuō)停止搶救，第二個(gè)是如果患者是腫瘤晚期，就采用姑息療法，就是對(duì)癥治療，緩解疼痛，不去積極干預(yù)，主要是保證病人在世時(shí)間的生活質(zhì)量，減少痛苦。中國(guó)有些人追求長(zhǎng)命百壽，而導(dǎo)致“長(zhǎng)壽而不健康”，只追求長(zhǎng)壽，而不考慮生活質(zhì)量。