健康北京打響腸道保衛(wèi)戰(zhàn)-腸梗阻
【byb.cn 】2013年9月20日，BTV《健康北京》欄目制作了一期節(jié)目：打響腸道保衛(wèi)戰(zhàn)。節(jié)目中邀請到了中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤外科主任賈寶慶做客現(xiàn)場，為您介紹腸梗阻是什么？它的典型癥狀是什么？中老年腸梗阻的病因有哪些？精彩節(jié)目，敬請收看~
名詞解釋：
腸梗阻，指腸內(nèi)容物通過障礙，通俗地講就是腸道不通暢。這里腸道通常是指小腸（空腸、回腸）和結(jié)腸（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）。急性腸梗阻是最常見的外科急腹癥之一，在急診室可經(jīng)常遇到。由于種種原因，死亡率仍較高，約為5％~10％;若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10％~20％。
發(fā)病原因:
引起腸梗阻的原因可分為機械性和非機械性兩大類。易于理解，機械性腸梗阻是指腸道被阻塞，其原因可由于腸管本身病變、腸管外壓迫和腸管內(nèi)異物阻塞3種情況。細分起來，腸管本身病變可以是先天性的（如閉鎖、狹窄、發(fā)育不全）、炎癥性（如克羅恩氏病、細菌性和放射性小腸炎）、腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移、惡性或良性）、腸套疊等;腸管外壓迫可以是疝（內(nèi)、外疝）、粘連、先天性條索、扭轉(zhuǎn)、腫塊壓迫（如腫瘤、膿腫、血腫、變異血管）;腸內(nèi)異物阻塞可以是食入異物、膽石、糞石或糞便、鋇劑、寄生蟲。非機械性腸梗阻一類是神經(jīng)肌肉紊亂，包括麻痹性腸梗阻、腸段神經(jīng)節(jié)缺如（如巨結(jié)腸癥）;另一類是血管閉塞如動脈或靜脈。 有趣的是不同的國家和地區(qū)及不同年代，不同原因引起的腸梗阻的發(fā)生率有差別?？偟内呄蚴乔额D性外疝引起的相對下降，而繼發(fā)于腹內(nèi)粘連則相對上升。
疾病分類
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1． 機械性腸梗阻
2． 非機械性腸梗阻（動力性腸梗阻 、缺血性腸梗阻）
（二）按腸壁血供情況分為：
1． 單純性腸梗阻：僅有腸腔阻塞，而無腸壁血供障礙;
2． 絞窄性腸梗阻：在腸腔阻塞時，腔壁因血管被絞窄而壞死;
（三）按梗阻發(fā)生的部位分為：
1．小腸梗阻：又可分為高位小腸梗阻和低位小腸梗阻;
2．結(jié)腸梗阻：
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1. 完全性梗阻;
2. 不完全性梗阻。
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1． 急性腸梗阻
2． 慢性腸梗阻
必須指出，腸梗阻的分類是為了指導(dǎo)臨床治療，不同類型腸梗阻的治療原則不同。此外，腸梗阻的類型，可隨病理過程的演變而轉(zhuǎn)化，不是固定不變的。
臨床表現(xiàn)
疾病癥狀：腸梗阻最主要的臨床癥狀是腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀。
?。?） 腹痛：機械性腸梗阻因腸蠕動增強，常有陣發(fā)性腹絞痛。腹痛發(fā)作時病人常自感腹內(nèi)有氣體竄行，可見到或捫到腸型，聽到高亢腸鳴音;如果是不完全腸梗阻，當氣體通過梗阻后，疼痛驟然減輕或消失;腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊時，因腸系膜過度受牽拉，疼痛為持續(xù)性并陣發(fā)性加重;到病程晚期由于梗阻以上腸管過度擴張、收縮乏力，疼痛的程度和頻率都減輕;當出現(xiàn)腸麻痹后，腹痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛。
?。?） 嘔吐：嘔吐的頻度、嘔吐量及嘔吐物性狀隨梗阻部位的高低而有所不同。高位梗阻(主要指十二指腸和空腸近側(cè))嘔吐出現(xiàn)較早、較頻繁，嘔吐量較多;低位梗阻嘔吐出現(xiàn)較晚，次數(shù)也較少，嘔吐量較少，低位梗阻由于細菌繁殖的作用，嘔吐物還具有糞臭味。
?。?） 腹脹：梗阻時因腸管擴張而引起腹脹。腹脹程度因梗阻是否完全及梗阻部位而異。梗阻越完全，部位越低，腹脹越明顯;有時梗阻雖完全，但由于腸管貯存功能喪失，嘔葉早而頻繁，亦可不出現(xiàn)腹脹;若不注意這一情況，可導(dǎo)致漏診、誤診。閉拌型腸梗阻常表現(xiàn)出不對稱性腹部膨脹，有時可在該處捫到擴張的腸管。
?。?） 停止排氣排便：腸梗阻因為腸內(nèi)容物運送受阻，不能排出體外，故肛門停止排氣排便。但必須注意，梗阻部位遠端的腸內(nèi)容物仍可由蠕動下送。因此，即使完全梗阻，在這些內(nèi)容物排凈之前，患者可繼續(xù)有排氣排便，只是在排凈之后才不再有排氣排便。當然，在不完全性梗阻，排氣排便現(xiàn)象不會完全消失。
此外，腸梗阻的臨床癥狀還有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，遇有絞窄性梗阻、腸壞死，可出現(xiàn)休克、腹膜炎和胃腸出血等表現(xiàn)。
疾病危害
腸梗阻的危害大，病情兇險，具有較高的死亡率。這些危害主要是腸梗阻引起的全身和局部病理生理改變所導(dǎo)致。這些病理生理改變主要有：
?。?） 腸膨脹：腸梗阻發(fā)生后，腸腔內(nèi)因大量氣體不能排出而積聚，導(dǎo)致腸膨脹。氣體的來源主要（約70％）是病人消化道進入的空氣。腸膨脹引起腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)受到嚴重障礙。此外，腸腔膨脹時腹壓增高，橫膈上升，腹式呼吸減弱，可影響病人的呼吸和循環(huán)功能;
（2） 體液、電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂：正常人每天分泌的唾液、胃液、膽胰液、小腸液及攝入液體約8~10L，幾乎全部被腸管（主要在小腸）吸收，僅100~200ml隨糞便排出。腸梗阻時由于頻繁嘔吐，體液和電解質(zhì)嚴重喪失。臨床上出現(xiàn)嚴重脫水，低血容量休克。腎臟也由于灌注量不足，尿少，出現(xiàn)腎功能衰竭。
?。?） 腸絞窄壞死：梗阻持久時腸壁張力升高，會發(fā)生腸壁的血循環(huán)障礙。首先是腸壁靜脈回流受阻，腸壁淤血，腸壁通透性增加，有相當量的血漿滲出。繼腸壁動脈血運發(fā)生障礙，甚至腸壞死、破裂;
?。?） 感染：腸梗阻時，腸道內(nèi)細菌迅速過度增殖，菌群失調(diào)。由于腸粘膜屏障嚴重破壞，腸道內(nèi)細菌亦可移位到腸外臟器，導(dǎo)致腸源性感染;
?。?） 毒素吸收：絞窄性腸梗阻產(chǎn)生的毒素來自細菌的產(chǎn)物和壞死組織分解產(chǎn)物。毒素通過腹膜進入血液，產(chǎn)生嚴重毒血癥，甚至中毒性休克。
體格檢查
腸梗阻病人體格檢查時可見患者呈脫水狀，腹部膨隆，也可有不對稱性隆起。腹部叩診呈鼓音，聽診有伴隨腸蠕動的氣過水聲或高亢金屬音。捫診可發(fā)現(xiàn)腹部包塊或腹膜炎體征。全身檢查極為重要，尤其應(yīng)注意各種腹外疝的好發(fā)部位，以免漏診由疝引起的腸梗阻。
檢查診斷
輔助檢查
對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。
直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時呈"魚骨刺”樣，結(jié)腸可顯示結(jié)腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時，結(jié)腸將不顯示。左側(cè)結(jié)腸梗阻，右側(cè)結(jié)腸將有充氣。低位結(jié)腸梗阻時，左半結(jié)腸可以有充氣。
但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結(jié)腸梗阻的病人，它可顯示結(jié)腸梗阻的部位與性質(zhì)。但在小腸急性梗阻時忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情。水溶性造影劑的安全性要大得多。
大家熟悉的B超檢查雖然簡便，但因腸拌脹氣，影響診斷的效果，而CT診斷的準確性優(yōu)于B超，能診斷出明顯的實質(zhì)性腫塊或腸腔外有積液，有時腹部CT還能發(fā)現(xiàn)造成腸梗阻的病因和病變部位，為手術(shù)提供重要的信息。
疾病診斷
腸梗阻的診斷實際上是件比較復(fù)雜的工作，必須回答下面幾個問題，以便決定處治方案：
?。?）明確是否存在腸梗阻。
?。?）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時間作比較深入細致的檢查。
?。?）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義，必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。
?。?）梗阻的性質(zhì)：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因為后者有發(fā)生腸壞死穿孔的危險。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3％~13％。因臨床表現(xiàn)和X線檢查都難以準確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機械性腸梗阻宜早期手術(shù)，但意見尚不一致。
?。?）梗阻的病因：腸梗阻最常見原因為粘連，因此，凡有腹部手術(shù)史、腹部外傷史以及腹腔與盆腔炎史者，均有發(fā)生粘連性腸梗阻的可能;如結(jié)核病者有患腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎所致粘連梗阻之可能;經(jīng)常低熱、腹痛、大便不規(guī)則的病人，發(fā)生腸梗阻應(yīng)想到克羅恩病的可能;腹外疝、腸扭轉(zhuǎn)腸套疊、先天性腸道畸形亦是腸梗阻常見病因。凡有機械性腸梗阻應(yīng)常規(guī)檢查外疝好發(fā)部位，尤其肥胖女性病人注意有無股疝，曾有腸梗阻病人到手術(shù)臺上皮膚消毒時，方發(fā)現(xiàn)嵌頓的疝塊。新生兒腸梗阻多為腸道先天性狹窄或閉鎖;2歲以下幼兒以腸套疊多見;兒童則以蛔蟲腸梗阻多見。青壯年飽餐后做劇烈活動以腸扭轉(zhuǎn)常見;老年人以結(jié)腸癌或糞便阻塞多見;腹內(nèi)復(fù)發(fā)癌或轉(zhuǎn)移癌伴腸梗阻，大多是癌腫所致;如有心房纖顫、心瓣膜病變，腸系膜可能出現(xiàn)血管栓塞所致的血管性腸梗阻。
因此腸梗阻診斷成立，除了對梗阻部位、病因診斷外，必須對病情進行分析，即對梗阻的程度和性質(zhì)做出診斷，提出處理對策。病情診斷包括確定是完全性或部分性、機械性或動力性、單純性或絞窄性腸梗阻。原則上動力性腸梗阻不需手術(shù)治療，機械性完全性腸梗阻需手術(shù)治療，絞窄性腸梗阻更需急診手術(shù)治療。[1-2]
疾病治療
治療原則
腸梗阻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，治療方法的選擇根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴重程度而定。不論采用何種治療均首先糾正梗阻帶來的水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，改善病人的全身情況。
腸梗阻的治療原則：①糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào);②補充循環(huán)血量;③降低腸內(nèi)張力;④使用抗生素，防治感染;⑤解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢;⑥手術(shù)處理腸絞窄。
非手術(shù)治療
（1） 胃腸減壓治療：胃腸減壓抽出積聚在梗阻上端的氣體和液體，降低腸內(nèi)張力，有利于改善腸壁血循環(huán)，減輕全身中毒癥狀，改善呼吸、循環(huán)功能。有效的胃腸減壓對單純性腸梗阻和麻痹性腸梗阻可達到解除梗阻的目的，對于需要手術(shù)者也是一種良好的術(shù)前準備;
?。?） 液體治療：重點在糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，腸絞窄時因丟失大量血漿和血液，故在適當補液后應(yīng)輸全血或血漿;
?。?） 營養(yǎng)支持治療：腸梗阻時手術(shù)或非手術(shù)治療都有相當一段時間不能進食，所以營養(yǎng)支持很重要。一般的外周靜脈輸液通常達不到營養(yǎng)支持的要求，可采用全胃腸外營養(yǎng)，也就是通過靜脈途徑輸注身體所必需的營養(yǎng)液。腸梗阻時采用全胃腸外營養(yǎng)，既可作為術(shù)前的準備，也可作為非手術(shù)治療或術(shù)后不能及早進食的支持治療。若腸梗阻解除和腸功能恢復(fù)，最好盡早口服。不能進正常飲食的病人，可進要素膳食;
（4） 抗生素治療：腸梗阻時，在梗阻上端腸腔內(nèi)細菌可迅速繁殖。腸梗阻病人應(yīng)使用針對需氧和厭氧的抗生素。
手術(shù)治療
對絞窄性腸梗阻經(jīng)短期術(shù)前準備，補足血容量，應(yīng)盡早手術(shù)。但若伴有休克，則需待休克糾正或好轉(zhuǎn)后手術(shù)比較安全。有時估計已有腸壞死存在，而休克又一時難以糾正，則一面抗休克，一面手術(shù)，將壞死腸段切除，休克才會緩解。
腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻原因，恢復(fù)腸道通暢，但具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)梗阻的原因、部位、性質(zhì)、病程早晚以及全身狀況來決定。如粘連性腸梗阻手術(shù)方式就很多，難易程度相差甚遠，輕者僅需切斷一條纖維束帶，重者令術(shù)者難以操作，不得不被迫切除大量腸袢，或行短路吻合，或作腸造口減壓術(shù)以求緩解梗阻癥狀，更有甚者因粘連過重未能施行任何其它操作而中止手術(shù)，可見要處理好粘連性腸梗阻手術(shù)并非易事，需要在術(shù)前有完善的手術(shù)方案與良好的技術(shù)準備。[1][3-4]
疾病預(yù)后
腸梗阻是普外科最常見的急腹癥之一，雖然醫(yī)學有了很大的發(fā)展，但腸梗阻死亡率仍較高，約為5％~10％;若再發(fā)生腸絞窄，死亡率可上升到10％~20％，應(yīng)引起注意，患者應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院進行診治。有些腸梗阻在正確解除梗阻原因后可能獲得徹底治愈。約90％粘連性不全性腸梗阻可通過保守治療獲得緩解，但其中50％可能會復(fù)發(fā)。
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