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    【byb.cn 】（來源：生命時(shí)報(bào)）辨證施治不規(guī)范 忽略藥性有風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)保超支負(fù)擔(dān)大 西醫(yī)開中成藥全面收緊

　　受訪專家：

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科主任醫(yī)師 沈 晨

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任 林劍浩

　　上海市健康服務(wù)與政策研究中心主任 鮑 勇

　　本報(bào)記者 牛雨蕾

　　《生命時(shí)報(bào)》 2026-01-13 第1961期 第2版

　　“做了6年骨科醫(yī)生，處方系統(tǒng)突然提示不能開中成藥了，就連常規(guī)的外用膏藥都無法開具，要求完成1年‘西學(xué)中’培訓(xùn)才能重獲處方權(quán)。”廣東某骨科醫(yī)生的一番話近期在業(yè)界引發(fā)熱議。同期，山東、河南、四川等省份的部分醫(yī)院紛紛出臺(tái)相關(guān)通知，要求西醫(yī)不經(jīng)培訓(xùn)不得開具中醫(yī)藥處方。河南某醫(yī)院直接發(fā)布“所有非中醫(yī)人員不準(zhǔn)開具中藥、中成藥等中醫(yī)藥項(xiàng)目”的通知，意味著即使經(jīng)過1~2年中醫(yī)培訓(xùn)，西醫(yī)師也不得開具，堪稱“最嚴(yán)禁令”，再度將這一話題推向風(fēng)口浪尖。

　　從“默認(rèn)許可”到“培訓(xùn)準(zhǔn)入”

　　作為臨床診療的重要組成部分，中成藥的應(yīng)用日益廣泛，且價(jià)格普遍不低。2019年之前，法律法規(guī)、部門規(guī)章都未對(duì)西醫(yī)能否開中成藥做出明確規(guī)定。原衛(wèi)生部2007年發(fā)布的《處方管理辦法》僅對(duì)麻醉、精神藥物設(shè)立了特殊處方權(quán)，并未區(qū)分中西醫(yī)，客觀上形成了“有處方權(quán)的醫(yī)師即可同時(shí)開中西藥”的情況。于是，“西醫(yī)開中成藥”成了常態(tài)，部分醫(yī)院甚至將開具比例納入考核指標(biāo)。以藥養(yǎng)醫(yī)被根除后，綜合性醫(yī)院的使用量持續(xù)攀升。

　　隨之而來的用藥不規(guī)范、辨證不精準(zhǔn)等問題，也讓中成藥的合理使用面臨考驗(yàn)。事實(shí)上，上述限制西醫(yī)開具中醫(yī)藥項(xiàng)目的要求不是首次出臺(tái)。2019年，國(guó)家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）的通知》，首次明確非中醫(yī)類別醫(yī)師若要開中成藥，需經(jīng)過不少于1年的系統(tǒng)中醫(yī)藥培訓(xùn)并考核合格;若要開具中藥飲片，相關(guān)要求更嚴(yán)格。此后，各地紛紛發(fā)布了相關(guān)規(guī)定。但政策留有一定余地，直到近年來醫(yī)保限制持續(xù)收緊，各地才加大執(zhí)行力度，有了前文所提的各種要求。

　　更有部分醫(yī)院同步推進(jìn)精細(xì)化管理。比如，在處方系統(tǒng)中設(shè)置智能攔截模塊，對(duì)未獲資質(zhì)的西醫(yī)開具的中成藥處方進(jìn)行實(shí)時(shí)攔截;建立中成藥處方全流程監(jiān)管體系，以進(jìn)行全方位監(jiān)控。不少醫(yī)院也在擴(kuò)大“西學(xué)中”培訓(xùn)覆蓋面，為有需求的西醫(yī)搭建資質(zhì)獲取通道，保障臨床合理用藥需求。

　　西醫(yī)為何要“限方”

　　“西醫(yī)能否開中成藥”的臨床爭(zhēng)議一直都在，支持的人稱，新規(guī)能從根源上遏制中成藥濫用;反對(duì)者表示，部分經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的西醫(yī)完全有能力合理使用中成藥，簡(jiǎn)單禁止不利于中西醫(yī)融合發(fā)展。可見，雙方的出發(fā)點(diǎn)都是用藥安全。記者采訪不同專家后發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)“限方”可能有以下原因：

　　中藥“西用”風(fēng)險(xiǎn)大。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院消化科主任醫(yī)師沈晨指出，中成藥使用需遵循中醫(yī)“辨證論治”的核心邏輯，未接受系統(tǒng)中醫(yī)培訓(xùn)的西醫(yī)，容易忽略藥物特性，增加用藥風(fēng)險(xiǎn)。“同是治療腰腿痛的中成藥，有的是治療濕熱證，有的是治療虛寒證，若不辨證施治，給虛寒證患者用清熱藥，不僅無法緩解癥狀，還可能誘發(fā)毒副作用?！北热?，骨科常用的一種“接骨片”，里面就含有汞（朱砂）;某清心丸含有雄黃，其中有三氧化二砷，都有毒性。北京市中醫(yī)藥管理局與北京市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的一份調(diào)查顯示，西醫(yī)師的中成藥不合理使用率最高達(dá)43.7%。

　　醫(yī)保超支壓力大。自藥品零加成全面推行，公立醫(yī)院失去藥品利潤(rùn)后，中成藥由于品規(guī)多、廠家雜、定價(jià)空間大，易成為醫(yī)院創(chuàng)收的替代選項(xiàng)。曾有患者反映，一個(gè)普通的感冒、咳嗽，醫(yī)生在開出幾十元的西藥外，還可能搭配數(shù)百元的中成藥，“真的有必要嗎？”一位上海醫(yī)生告訴記者：“以前醫(yī)院會(huì)暗示醫(yī)生開具中成藥的占比不能低于特定標(biāo)準(zhǔn)，本質(zhì)其實(shí)是為了補(bǔ)充營(yíng)收?！倍遥糠知?dú)家中成藥單價(jià)高、占用醫(yī)?；鸬谋壤?。上海市健康服務(wù)與政策研究中心主任鮑勇表示，“限制西醫(yī)開具中成藥，客觀上能減少不合理的醫(yī)保支出，但這絕不能以犧牲患者合理的臨床需求為代價(jià)。”

　　不少慢病患者長(zhǎng)期依賴一些中成藥作為輔助治療，現(xiàn)在西醫(yī)無法開具，患者要么去中醫(yī)科就診，要么改用西藥，可能面臨其他副作用。而且，除口服中成藥、外用膏藥外，“中醫(yī)藥項(xiàng)目”也涵蓋部分中醫(yī)術(shù)式。比如在骨科，“骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定”被劃定為“中醫(yī)術(shù)式”，未接受培訓(xùn)的西醫(yī)失去操作資格，只能為患者進(jìn)行“開口手術(shù)”，反而增加了創(chuàng)傷。對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科主任林劍浩強(qiáng)調(diào)，隨著中西醫(yī)結(jié)合的推進(jìn)，臨床已形成不少成熟的融合療法，很難將一種術(shù)式簡(jiǎn)單界定為純中醫(yī)或純西醫(yī)診療。落實(shí)這一政策時(shí)，決不能“一刀切”。

　　作為中醫(yī)，沈晨也表示，盡管西醫(yī)開具中成藥存在安全隱患，但全面禁止相當(dāng)于剝奪了患者的一條治療路徑：“無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，只要是經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的有效診療手段，都應(yīng)合理保留。”

　　讓西醫(yī)“會(huì)開、開好”是關(guān)鍵

　　單純以執(zhí)業(yè)類別劃分處方權(quán)限，難以從根本上解決問題?！笆逦濉币?guī)劃提出，要堅(jiān)持把中醫(yī)藥事業(yè)放到衛(wèi)生健康事業(yè)全局中部署推進(jìn)。專家一致認(rèn)為，關(guān)鍵在于如何讓西醫(yī)“會(huì)開、開好”，既充分發(fā)揮中成藥的臨床價(jià)值，又守住用藥安全底線，最終讓患者受益。具體可從以下幾方面推進(jìn)：

　　推行?？贫ㄏ蚺嘤?xùn)。沈晨提出，西醫(yī)可針對(duì)所在?？频某Ｓ盟幬镩_展重點(diǎn)培訓(xùn)?！氨热?，骨科用于診療的中成藥可能僅十余種至二十種，只要醫(yī)生掌握這些藥的適應(yīng)證、禁忌證，具備相應(yīng)的辨證能力就足夠了?！滨U勇也認(rèn)可這一思路，他表示，目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的5年制、8年制西醫(yī)專業(yè)已開設(shè)中醫(yī)基礎(chǔ)課程，為規(guī)范使用中成藥奠定了基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可擴(kuò)大“西學(xué)中”培訓(xùn)覆蓋面，讓有需求的西醫(yī)能便捷地參加?？贫ㄏ蚺嘤?xùn)，快速達(dá)到規(guī)范用藥要求。

　　實(shí)施分級(jí)分類管理。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的中成藥，可采取差異化的監(jiān)管策略。鮑勇建議，部分低風(fēng)險(xiǎn)中成藥（如骨科外用膏藥），其說明書已明確標(biāo)注適應(yīng)證、用法用量，且使用風(fēng)險(xiǎn)較低，可允許西醫(yī)依據(jù)說明書和患者的實(shí)際病情直接開具?！氨O(jiān)管部門可牽頭建立中成藥風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)體系，適當(dāng)簡(jiǎn)化‘低風(fēng)險(xiǎn)、高臨床需求’品種的開具準(zhǔn)入條件，兼顧規(guī)范與效率。”

　　建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。專家們普遍認(rèn)為，政策實(shí)施后需定期收集臨床反饋，動(dòng)態(tài)調(diào)整細(xì)則。例如，對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行跟蹤，若西醫(yī)經(jīng)定向培訓(xùn)后，中成藥處方不合理率大幅下降，可維持現(xiàn)有培訓(xùn)模式;若部分低風(fēng)險(xiǎn)中成藥仍頻繁出現(xiàn)用藥問題，需重新評(píng)估準(zhǔn)入條件，針對(duì)性補(bǔ)充培訓(xùn)內(nèi)容。同時(shí)，鼓勵(lì)醫(yī)院建立“中西醫(yī)聯(lián)合審核”機(jī)制，由中醫(yī)醫(yī)師協(xié)助把關(guān)復(fù)雜病例的中成藥處方，進(jìn)一步降低用藥風(fēng)險(xiǎn)，提升診療安全性與有效性。